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APPENDICITE ACUTA: DIAGNOSI ECOGRAFICA
Scheda Didattica per Medici di Medicina Generale
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DEFINIZIONE
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L'appendicite acuta è un processo infiammatorio-infettivo dell'appendice
vermiforme, generalmente causato da un'ostruzione del viscere appendicolare.
L'appendice è una struttura a calibro ridotto e ricca di tessuto linfatico,
caratteristiche che la rendono vulnerabile all'ostruzione e alla conseguente
infiammazione.

È la PRIMA CAUSA DI ADDOME ACUTO nel mondo.

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EPIDEMIOLOGIA
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DATI GLOBALI:
• Circa 11-12 milioni di casi all'anno nel mondo
• Circa 50.000 decessi all'anno
• Almeno l'1% della popolazione mondiale è stata sottoposta ad appendicectomia

DATI ITALIA:
• 55-60.000 interventi di appendicectomia all'anno

DISTRIBUZIONE PER ETÀ E SESSO:
• Fascia d'età più colpita: 10-30 anni
• Incidenza più alta nei maschi tra 1-14 anni
• Incidenza più alta nelle femmine tra 15-24 anni
• Incidenza più bassa oltre i 60 anni
• Rischio di malattia: poco più alto nei maschi
• Rischio di intervento chirurgico: decisamente più alto nelle femmine

NOTA CLINICA IMPORTANTE:
Nei pazienti ANZIANI i segni clinici sono spesso sfumati, con conseguenti
ritardi diagnostici e aumento delle complicanze. Le complicanze sono
inversamente proporzionali all'incidenza: aumentano con l'età.

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PRESENTAZIONE CLINICA
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SEQUENZA TIPICA DEL DOLORE:
1. Fase iniziale: dolore diffuso, epigastrico o periombelicale (dolore viscerale)
2. Fase successiva: migrazione rapida ai quadranti inferiori
3. Localizzazione: fossa iliaca destra (dolore somatico)

SINTOMI ASSOCIATI:
• Nausea e vomito
• Anoressia
• Febbre (possibile febbricola)
• Diarrea o stipsi

SEGNI OBIETTIVI:
• Resistenza alla palpazione nel quadrante inferiore destro
• Punto di McBurney positivo
• Segno di Blumberg (dolore al rilascio della pressione)
• Segno di Rovsing (dolore in fossa iliaca destra alla palpazione sinistra)

DATI DI LABORATORIO:
• Leucocitosi (aumento dei globuli bianchi)
• Neutrofilia
• Aumento della PCR (proteina C reattiva)

ATTENZIONE: La diagnosi di appendicite acuta è PRIMARIAMENTE CLINICA.
L'imaging ha funzione di supporto, non sostituisce il giudizio clinico.

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RUOLO DELL'ECOGRAFIA
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RACCOMANDAZIONI:
Un position paper europeo del 2019 raccomanda l'uso di ROUTINE dell'ecografia
in tutti i pazienti con sospetta appendicite acuta.

OBIETTIVI DELL'ECOGRAFIA:
1. CONFERMARE la diagnosi di appendicite acuta
2. ESCLUDERE la diagnosi mostrando un'appendice normale
3. IDENTIFICARE una patologia alternativa

IMPATTO CLINICO:
L'ecografia ha DIMEZZATO le laparotomie negative, ovvero gli interventi
chirurgici non necessari.

VANTAGGI DELL'ECOGRAFIA:
• Economica
• Rapida
• Non invasiva
• Assenza di radiazioni ionizzanti
• Non richiede preparazione del paziente
• Esame dinamico (ripetibile al letto del paziente)

LIMITI:
• Operatore-dipendente
• Difficoltà in pazienti obesi
• Difficoltà a termine di gravidanza
• Artefatti da aria intestinale

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TECNICA ECOGRAFICA
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SONDA:
Sonda lineare ad alta frequenza (7,5-10 MHz) per i pazienti normotipi.
Sonda convex a frequenza più bassa per pazienti obesi.

TECNICA DELLA COMPRESSIONE GRADUALE (Puylaert, 1986):
La tecnica chiave consiste nel premere progressivamente con la sonda per:
• Allontanare l'aria del cieco e del colon
• Ridurre gli artefatti
• Migliorare la visualizzazione dell'appendice

ALGORITMO DI POSIZIONAMENTO:
1. Paziente SUPINO: scansioni trasverse e longitudinali in fossa iliaca destra
2. Paziente sul FIANCO SINISTRO: scansioni coronali (se non si visualizza)
3. Ritorno SUPINO: "second look" di conferma

SEQUENZA DI IDENTIFICAZIONE ANATOMICA:
1. Identificare il colon ascendente in scansione trasversa
2. Applicare compressione graduale
3. Visualizzare il cieco
4. Identificare la valvola ileo-cecale e l'ileo terminale
5. Cercare l'appendice circa 2 cm sotto la valvola ileo-cecale
6. L'appendice è generalmente ANTERIORE ai vasi iliaci

SUGGERIMENTO PRATICO:
Chiedere al paziente di indicare il PUNTO DI MASSIMO DOLORE e iniziare
l'esame da quella sede ("Blumberg ecografico" o "Sore Sonographic McBurney").
Questo aumenta significativamente l'accuratezza diagnostica.

IMPORTANTE: Visualizzare l'INTERA appendice lungo tutto il suo decorso
(può essere lunga fino a 20 cm) per escludere tratti patologici non evidenti.

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APPENDICE NORMALE: CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
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• Aspetto a "BERSAGLIO" o "COCCARDA" in scansione trasversale
• Stratificazione delle pareti conservata (mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa)
• Diametro antero-posteriore INFERIORE a 6 mm
• COMPRIMIBILE con la sonda
• Mobile
• Assenza di peristalsi

La visualizzazione di un'appendice normale ESCLUDE la diagnosi di appendicite.

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CRITERI ECOGRAFICI DI APPENDICITE ACUTA
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>>> SEGNI DIRETTI <<<

1. DIAMETRO AUMENTATO:
• Diametro antero-posteriore > 6-7 mm (misurato da sierosa a sierosa)
• > 8 mm: altamente suggestivo
• Zona grigia: 6-8 mm (richiede valutazione integrata)

ATTENZIONE: Misurare sempre il diametro ANTERO-POSTERIORE in condizioni
di massima compressione, NON quello latero-laterale.

2. NON COMPRIMIBILITÀ:
L'appendice infiammata non si comprime alla pressione della sonda
(segno di rigidità infiammatoria).

3. ISPESSIMENTO PARIETALE:
• Spessore di parete > 3 mm
• Slaminamento delle pareti (edema)
• Aspetto "a pseudorene" nelle forme avanzate

4. PERDITA DELLA STRATIFICAZIONE:
Nelle forme flemonose/avanzate si perde la normale stratificazione parietale.

5. APPENDICOLITI (COPROLITI):
• Immagini iperecogene intraluminali con cono d'ombra posteriore
• Indicano ostruzione
• IMPORTANTE: La presenza di appendicolite è indicazione all'intervento
chirurgico (l'appendicite con appendicolite NON guarisce con la sola
terapia antibiotica)

6. IPERVASCOLARIZZAZIONE AL COLOR DOPPLER:
• Aumento della vascolarizzazione parietale
• Flusso arterioso di tipo infiammatorio con diastole conservata
• Utile nei casi dubbi

7. ASPETTI MORFOLOGICI:
• Sezione trasversale: aspetto a "OCCHIO DI BUE"
• Sezione longitudinale: aspetto "A DITO DI GUANTO"

>>> SEGNI INDIRETTI <<<

1. ISPESSIMENTO DEL GRASSO PERIAPPENDICOLARE:
• Iperecogenicità del tessuto adiposo circostante
• Masse ipoecogene che separano l'appendice dalle strutture contigue
• Segno di coinvolgimento infiammatorio extraluminale

2. LINFONODI REATTIVI LOCOREGIONALI:
Linfoadenopatia mesenterica in fossa iliaca destra.

3. DOLORABILITÀ ELETTIVA:
Dolore alla pressione della sonda sul punto corrispondente all'appendice.

4. FLUIDO LIBERO PERIAPPENDICOLARE:
Modesta quantità di liquido intorno all'appendice.

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SEGNI ECOGRAFICI DI COMPLICANZE
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APPENDICITE COMPLICATA - Segni da ricercare:

• PERDITA COMPLETA della stratificazione parietale
• DISCONTINUITÀ della parete (perforazione)
• Presenza di GAS libero
• FLEMONE: massa infiammatoria periappendicolare mal definita
• ASCESSO: raccolta fluida circoscritta con pareti
• ANSE ADDOSSATE: segno di peritonite localizzata
• LIQUIDO LIBERO in addome (versamento peritoneale)

La combinazione di più segni aumenta la specificità diagnostica e permette
di distinguere le forme non complicate da quelle ascessuali o perforate.

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SISTEMI DI SCORING CLINICO
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Gli scoring system orientano la scelta tra OSSERVAZIONE, TRATTAMENTO MEDICO
e INTERVENTO CHIRURGICO, definendo tre classi di probabilità.

>>> SCORE DI ALVARADO <<<

Parametri CLINICI (6 punti):
• Migrazione del dolore in fossa iliaca destra: 1 punto
• Anoressia: 1 punto
• Nausea/vomito: 1 punto
• Dolorabilità in fossa iliaca destra: 2 punti
• Segno di Blumberg: 1 punto

Parametri di LABORATORIO (4 punti):
• Leucocitosi (>10.000/mm³): 2 punti
• Neutrofilia (>75%): 1 punto

PUNTEGGIO MASSIMO: 10 punti

INTERPRETAZIONE:
• 1-3 punti: BASSA probabilità → osservazione, dimissione con istruzioni
• 4-6 punti: PROBABILITÀ INTERMEDIA → osservazione, ECOGRAFIA indicata
• 7-8 punti: ALTA probabilità → appendicite acuta probabile
• 9-10 punti: CONFERMA diagnostica → indicazione chirurgica

>>> SCORE AIMER <<<

Sistema alternativo con:
• Score basso: elevata sensibilità per ESCLUDERE appendicite
• Score 5-8: probabilità intermedia → osservazione/approfondimenti
• Score >8: alta probabilità → conferma diagnosi

Confronto del potere predittivo positivo:
• AIMER: 97%
• Alvarado: 76%

NOTA IMPORTANTE: Nessuno scoring da solo è sufficientemente specifico.
È necessaria l'INTEGRAZIONE di clinica, laboratorio e imaging.

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STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E IMAGING
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>>> RISCHIO BASSO (Score basso, clinica sfumata) <<<
• Osservazione clinica
• Se ecografia negativa: dimissione con istruzioni
• TAC solo se peggioramento

>>> RISCHIO INTERMEDIO (Score 4-6) <<<
• MASSIMO BENEFICIO dall'ecografia
• POCUS negativa → sposta verso rischio basso/osservazione
• POCUS positiva → sposta verso rischio alto/chirurgia
• Ecografie RIPETIBILI al letto del paziente in OBI

>>> RISCHIO ALTO (Score ≥7, clinica evidente) <<<
• L'ecografia serve per CONFERMA prima della sala operatoria
• Possono essere operati anche senza ulteriore diagnostica

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ECOGRAFIA vs TAC
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PERFORMANCE DIAGNOSTICA (da metanalisi):

ECOGRAFIA TAC
Sensibilità: 76-94% >94%
Specificità: 82-86% >94%
VPP: 71-95% Alto
VPN: 76-100% Alto

CONSIDERAZIONI:
• La TAC ha maggiore sensibilità, specificità e accuratezza
• L'ecografia + clinica raggiunge performance vicine alla TAC
• L'ecografia è preferibile come PRIMO LIVELLO per:
- Assenza di radiazioni
- Rapidità
- Economicità
- Ripetibilità

INDICAZIONI ALLA TAC:
• Ecografia negativa ma alto sospetto clinico
• Paziente obeso con scarsa finestra acustica
• Necessità di escludere diagnosi alternative complesse

RISONANZA MAGNETICA:
• Sensibilità: 100%, Specificità: 94%, VPN: 100%
• ESAME DI SCELTA in GRAVIDANZA (assenza di radiazioni)

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Il dolore in fossa iliaca destra è ASPECIFICO. Solo il 50% dei pazienti
con questo sintomo ha effettivamente un'appendicite.

PATOLOGIE DA CONSIDERARE:

GASTROINTESTINALI:
• Morbo di Crohn
• Ileite terminale (infettiva)
• Diverticolo di Meckel
• Diverticolite del colon destro
• Tumori del cieco
• Coliti infettive
• Occlusione intestinale

UROLOGICHE:
• Colica renale destra
• Infezione delle vie urinarie

EPATOBILIARI:
• Colica epatica (specialmente nell'anziano può dare dolore riferito)

GINECOLOGICHE (nelle donne in età fertile):
• Patologie annessiali (cisti ovariche, torsione)
• Flogosi tubariche (salpingite, PID)
• Gravidanza extrauterina
• Endometriosi

ALTRE:
• Trombosi della vena gonadica destra
• Patologie del muscolo psoas
• Dolori di origine muscolare

ATTENZIONE: L'ileo terminale con contenuto ecogeno può essere SCAMBIATO
per appendice infiammata da operatori inesperti.

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LOCALIZZAZIONI ATIPICHE
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L'appendice può trovarsi in sedi NON COMUNI, causa frequente di FALSI NEGATIVI:

• RETROCECALE: posizione piuttosto frequente
• PELVICA: scende verso la piccola pelvi
• SOTTOEPATICA: può simulare patologia epatobiliare
• ANTERIORE ALL'ILEO
• SUBSECALE

SUGGERIMENTO: Se l'appendice non si visualizza nella sede tipica,
AMPLIARE il campo di ricerca alle posizioni atipiche usando manovre
di compressione e decubito sul fianco sinistro.

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MESSAGGI CHIAVE PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
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1. SOSPETTO CLINICO:
La diagnosi di appendicite acuta è primariamente CLINICA. Il dolore che
migra dall'epigastrio/periombelicale alla fossa iliaca destra, associato
a febbre, nausea e segni di flogosi laboratoristica, è altamente suggestivo.

2. UTILIZZO DEGLI SCORE:
Lo score di Alvarado (massimo 10 punti) aiuta a stratificare il rischio:
• 1-3: bassa probabilità
• 4-6: probabilità intermedia → indicata ecografia
• ≥7: alta probabilità → probabile indicazione chirurgica

3. RUOLO DELL'ECOGRAFIA:
L'ecografia è raccomandata come procedura di ROUTINE nel sospetto di
appendicite. Ha dimezzato le laparotomie negative.

4. CRITERI ECOGRAFICI PRINCIPALI:
• Diametro antero-posteriore > 6-7 mm (> 8 mm altamente suggestivo)
• Spessore di parete > 3 mm
• Non comprimibilità
• Appendicoliti (indicazione chirurgica)

5. ATTENZIONE ALL'ANZIANO:
Nei pazienti oltre i 60 anni i sintomi sono spesso sfumati con rischio
di diagnosi tardiva e complicanze. Mantenere ALTA vigilanza e soglia
bassa per imaging.

6. DONNE IN ETÀ FERTILE:
Sempre escludere patologie ginecologiche (gravidanza extrauterina,
patologie annessiali, flogosi tubariche) prima di confermare appendicite.
In gravidanza, la RM è l'esame di scelta.

7. INVIO TEMPESTIVO:
In presenza di:
• Score di Alvarado ≥7
• Segni di peritonismo
• Sospetto di complicanze (perforazione, ascesso)
→ INVIO URGENTE in Pronto Soccorso per valutazione chirurgica.

8. FOLLOW-UP ECOGRAFICO:
Nei casi dubbi con clinica sfumata, l'ecografia è RIPETIBILE. Un controllo
ecografico a breve distanza può evidenziare l'evoluzione della patologia
e guidare le decisioni terapeutiche.

9. APPENDICOLITE = CHIRURGIA:
La presenza di un appendicolite all'ecografia è indicazione all'intervento
chirurgico: l'appendicite con appendicolite NON guarisce con la sola
terapia antibiotica conservativa.

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ACUTE APPENDICITIS: ULTRASOUND DIAGNOSIS
Teaching Document for General Practitioners
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DEFINITION
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Acute appendicitis is an inflammatory-infectious process of the vermiform
appendix, generally caused by obstruction of the appendicular viscus.
The appendix is a structure with reduced caliber and rich in lymphatic tissue,
characteristics that make it vulnerable to obstruction and subsequent
inflammation.

It is the LEADING CAUSE OF ACUTE ABDOMEN worldwide.

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EPIDEMIOLOGY
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GLOBAL DATA:
• Approximately 11-12 million cases per year worldwide
• Approximately 50,000 deaths per year
• At least 1% of the world's population has undergone appendectomy

ITALIAN DATA:
• 55-60,000 appendectomy procedures per year

DISTRIBUTION BY AGE AND SEX:
• Most affected age group: 10-30 years
• Highest incidence in males between 1-14 years
• Highest incidence in females between 15-24 years
• Lowest incidence over 60 years
• Disease risk: slightly higher in males
• Surgical intervention risk: significantly higher in females

IMPORTANT CLINICAL NOTE:
In ELDERLY patients, clinical signs are often subtle, resulting in
diagnostic delays and increased complications. Complications are
inversely proportional to incidence: they increase with age.

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CLINICAL PRESENTATION
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TYPICAL PAIN SEQUENCE:
1. Initial phase: diffuse, epigastric or periumbilical pain (visceral pain)
2. Subsequent phase: rapid migration to lower quadrants
3. Localization: right iliac fossa (somatic pain)

ASSOCIATED SYMPTOMS:
• Nausea and vomiting
• Anorexia
• Fever (possible low-grade fever)
• Diarrhea or constipation

PHYSICAL SIGNS:
• Resistance to palpation in the right lower quadrant
• Positive McBurney's point
• Blumberg's sign (rebound tenderness)
• Rovsing's sign (right iliac fossa pain on left palpation)

LABORATORY DATA:
• Leukocytosis (increased white blood cells)
• Neutrophilia
• Elevated CRP (C-reactive protein)

ATTENTION: The diagnosis of acute appendicitis is PRIMARILY CLINICAL.
Imaging has a supporting function and does not replace clinical judgment.

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ROLE OF ULTRASOUND
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RECOMMENDATIONS:
A 2019 European position paper recommends ROUTINE use of ultrasound
in all patients with suspected acute appendicitis.

ULTRASOUND OBJECTIVES:
1. CONFIRM the diagnosis of acute appendicitis
2. EXCLUDE the diagnosis by showing a normal appendix
3. IDENTIFY an alternative pathology

CLINICAL IMPACT:
Ultrasound has HALVED negative laparotomies, i.e., unnecessary
surgical interventions.

ULTRASOUND ADVANTAGES:
• Cost-effective
• Rapid
• Non-invasive
• Absence of ionizing radiation
• Does not require patient preparation
• Dynamic examination (repeatable at bedside)

LIMITATIONS:
• Operator-dependent
• Difficult in obese patients
• Difficult at term pregnancy
• Artifacts from intestinal air

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ULTRASOUND TECHNIQUE
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PROBE:
High-frequency linear probe (7.5-10 MHz) for normal-build patients.
Convex probe at lower frequency for obese patients.

GRADED COMPRESSION TECHNIQUE (Puylaert, 1986):
The key technique consists of progressively pressing with the probe to:
• Displace air from the cecum and colon
• Reduce artifacts
• Improve appendix visualization

POSITIONING ALGORITHM:
1. SUPINE patient: transverse and longitudinal scans in right iliac fossa
2. Patient on LEFT LATERAL side: coronal scans (if not visualized)
3. Return SUPINE: "second look" for confirmation

ANATOMICAL IDENTIFICATION SEQUENCE:
1. Identify the ascending colon in transverse scan
2. Apply graded compression
3. Visualize the cecum
4. Identify the ileocecal valve and terminal ileum
5. Look for the appendix approximately 2 cm below the ileocecal valve
6. The appendix is generally ANTERIOR to the iliac vessels

PRACTICAL TIP:
Ask the patient to indicate the POINT OF MAXIMUM PAIN and start
the examination from that location ("sonographic Blumberg" or "Sore Sonographic McBurney").
This significantly increases diagnostic accuracy.

IMPORTANT: Visualize the ENTIRE appendix along its entire course
(can be up to 20 cm long) to exclude non-evident pathological segments.

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NORMAL APPENDIX: ULTRASOUND CHARACTERISTICS
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• "TARGET" or "COCKADE" appearance in transverse scan
• Preserved wall stratification (mucosa, submucosa, muscularis, serosa)
• Anteroposterior diameter LESS than 6 mm
• COMPRESSIBLE with the probe
• Mobile
• Absence of peristalsis

Visualization of a normal appendix EXCLUDES the diagnosis of appendicitis.

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ULTRASOUND CRITERIA FOR ACUTE APPENDICITIS
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>>> DIRECT SIGNS <<<

1. INCREASED DIAMETER:
• Anteroposterior diameter > 6-7 mm (measured from serosa to serosa)
• > 8 mm: highly suggestive
• Gray zone: 6-8 mm (requires integrated assessment)

ATTENTION: Always measure the ANTEROPOSTERIOR diameter under maximum
compression conditions, NOT the lateral diameter.

2. NON-COMPRESSIBILITY:
The inflamed appendix does not compress under probe pressure
(sign of inflammatory rigidity).

3. WALL THICKENING:
• Wall thickness > 3 mm
• Wall lamination (edema)
• "Pseudokidney" appearance in advanced forms

4. LOSS OF STRATIFICATION:
In phlegmonous/advanced forms, normal wall stratification is lost.

5. APPENDICOLITHS (COPROLITHS):
• Hyperechoic intraluminal images with posterior acoustic shadowing
• Indicate obstruction
• IMPORTANT: The presence of an appendicolith is an indication for surgical
intervention (appendicitis with appendicolith does NOT heal with
antibiotic therapy alone)

6. HYPERVASCULARIZATION ON COLOR DOPPLER:
• Increased wall vascularization
• Inflammatory-type arterial flow with preserved diastole
• Useful in doubtful cases

7. MORPHOLOGICAL ASPECTS:
• Transverse section: "BULL'S EYE" appearance
• Longitudinal section: "GLOVE FINGER" appearance

>>> INDIRECT SIGNS <<<

1. PERIAPPENDICEAL FAT THICKENING:
• Hyperechogenicity of surrounding adipose tissue
• Hypoechoic masses separating the appendix from contiguous structures
• Sign of extraluminal inflammatory involvement

2. REACTIVE LOCOREGIONAL LYMPH NODES:
Mesenteric lymphadenopathy in the right iliac fossa.

3. SELECTIVE TENDERNESS:
Pain upon probe pressure at the point corresponding to the appendix.

4. FREE PERIAPPENDICEAL FLUID:
Small amount of fluid around the appendix.

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ULTRASOUND SIGNS OF COMPLICATIONS
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COMPLICATED APPENDICITIS - Signs to look for:

• COMPLETE LOSS of wall stratification
• Wall DISCONTINUITY (perforation)
• Presence of free GAS
• PHLEGMON: poorly defined periappendiceal inflammatory mass
• ABSCESS: circumscribed fluid collection with walls
• ADHERED LOOPS: sign of localized peritonitis
• FREE FLUID in abdomen (peritoneal effusion)

The combination of multiple signs increases diagnostic specificity and allows
differentiation of uncomplicated forms from abscess or perforated forms.

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CLINICAL SCORING SYSTEMS
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Scoring systems guide the choice between OBSERVATION, MEDICAL TREATMENT,
and SURGICAL INTERVENTION, defining three probability classes.

>>> ALVARADO SCORE <<<

CLINICAL Parameters (6 points):
• Migration of pain to right iliac fossa: 1 point
• Anorexia: 1 point
• Nausea/vomiting: 1 point
• Right iliac fossa tenderness: 2 points
• Blumberg's sign: 1 point

LABORATORY Parameters (4 points):
• Leukocytosis (>10,000/mm³): 2 points
• Neutrophilia (>75%): 1 point

MAXIMUM SCORE: 10 points

INTERPRETATION:
• 1-3 points: LOW probability → observation, discharge with instructions
• 4-6 points: INTERMEDIATE PROBABILITY → observation, ULTRASOUND indicated
• 7-8 points: HIGH probability → acute appendicitis probable
• 9-10 points: Diagnostic CONFIRMATION → surgical indication

>>> AIMER SCORE <<<

Alternative system with:
• Low score: high sensitivity to EXCLUDE appendicitis
• Score 5-8: intermediate probability → observation/further investigations
• Score >8: high probability → confirm diagnosis

Comparison of positive predictive power:
• AIMER: 97%
• Alvarado: 76%

IMPORTANT NOTE: No single scoring system is sufficiently specific.
INTEGRATION of clinical, laboratory, and imaging findings is necessary.

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RISK STRATIFICATION AND IMAGING
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>>> LOW RISK (Low score, subtle clinical presentation) <<<
• Clinical observation
• If negative ultrasound: discharge with instructions
• CT only if worsening

>>> INTERMEDIATE RISK (Score 4-6) <<<
• MAXIMUM BENEFIT from ultrasound
• Negative POCUS → shifts toward low risk/observation
• Positive POCUS → shifts toward high risk/surgery
• REPEATABLE ultrasounds at bedside in observation unit

>>> HIGH RISK (Score ≥7, evident clinical presentation) <<<
• Ultrasound serves for CONFIRMATION before operating room
• Can be operated even without further diagnostics

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ULTRASOUND vs CT
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DIAGNOSTIC PERFORMANCE (from meta-analyses):

ULTRASOUND CT
Sensitivity: 76-94% >94%
Specificity: 82-86% >94%
PPV: 71-95% High
NPV: 76-100% High

CONSIDERATIONS:
• CT has greater sensitivity, specificity, and accuracy
• Ultrasound + clinical assessment achieves performance close to CT
• Ultrasound is preferable as FIRST-LINE for:
- Absence of radiation
- Speed
- Cost-effectiveness
- Repeatability

INDICATIONS FOR CT:
• Negative ultrasound but high clinical suspicion
• Obese patient with poor acoustic window
• Need to exclude complex alternative diagnoses

MAGNETIC RESONANCE IMAGING:
• Sensitivity: 100%, Specificity: 94%, NPV: 100%
• EXAMINATION OF CHOICE in PREGNANCY (absence of radiation)

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DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
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Right iliac fossa pain is NONSPECIFIC. Only 50% of patients
with this symptom actually have appendicitis.

PATHOLOGIES TO CONSIDER:

GASTROINTESTINAL:
• Crohn's disease
• Terminal ileitis (infectious)
• Meckel's diverticulum
• Right-sided diverticulitis
• Cecal tumors
• Infectious colitis
• Intestinal obstruction

UROLOGICAL:
• Right renal colic
• Urinary tract infection

HEPATOBILIARY:
• Biliary colic (especially in elderly may cause referred pain)

GYNECOLOGICAL (in women of childbearing age):
• Adnexal pathologies (ovarian cysts, torsion)
• Tubal inflammation (salpingitis, PID)
• Ectopic pregnancy
• Endometriosis

OTHER:
• Right gonadal vein thrombosis
• Psoas muscle pathologies
• Muscular origin pain

ATTENTION: The terminal ileum with echogenic content can be MISTAKEN
for inflamed appendix by inexperienced operators.

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ATYPICAL LOCATIONS
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The appendix can be located in UNCOMMON positions, a frequent cause of FALSE NEGATIVES:

• RETROCECAL: fairly frequent position
• PELVIC: descends toward the pelvis
• SUBHEPATIC: may simulate hepatobiliary pathology
• ANTERIOR TO THE ILEUM
• SUBSEROSAL

SUGGESTION: If the appendix is not visualized in the typical location,
EXPAND the search field to atypical positions using compression
maneuvers and left lateral decubitus positioning.

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KEY MESSAGES FOR THE GENERAL PRACTITIONER
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1. CLINICAL SUSPICION:
The diagnosis of acute appendicitis is primarily CLINICAL. Pain that
migrates from the epigastrium/periumbilical area to the right iliac fossa,
associated with fever, nausea, and laboratory signs of inflammation, is highly suggestive.

2. USE OF SCORES:
The Alvarado score (maximum 10 points) helps stratify risk:
• 1-3: low probability
• 4-6: intermediate probability → ultrasound indicated
• ≥7: high probability → probable surgical indication

3. ROLE OF ULTRASOUND:
Ultrasound is recommended as a ROUTINE procedure in suspected
appendicitis. It has halved negative laparotomies.

4. MAIN ULTRASOUND CRITERIA:
• Anteroposterior diameter > 6-7 mm (> 8 mm highly suggestive)
• Wall thickness > 3 mm
• Non-compressibility
• Appendicoliths (surgical indication)

5. ATTENTION TO THE ELDERLY:
In patients over 60 years, symptoms are often subtle with risk
of delayed diagnosis and complications. Maintain HIGH vigilance and low
threshold for imaging.

6. WOMEN OF CHILDBEARING AGE:
Always exclude gynecological pathologies (ectopic pregnancy,
adnexal pathologies, tubal inflammation) before confirming appendicitis.
In pregnancy, MRI is the examination of choice.

7. TIMELY REFERRAL:
In the presence of:
• Alvarado score ≥7
• Signs of peritonism
• Suspected complications (perforation, abscess)
→ URGENT REFERRAL to Emergency Department for surgical evaluation.

8. ULTRASOUND FOLLOW-UP:
In doubtful cases with subtle clinical presentation, ultrasound is REPEATABLE.
A short-interval ultrasound follow-up can reveal the evolution of the pathology
and guide therapeutic decisions.

9. APPENDICOLITH = SURGERY:
The presence of an appendicolith on ultrasound is an indication for surgical
intervention: appendicitis with appendicolith does NOT heal with
conservative antibiotic therapy alone.