fegato

CIRROSI EPATICA

La diagnosi ecografica di cirrosi epatica si basa su segni epatici ed extraepatici correlati soprattutto alla ipertensione portale (Tabella IV).

TABELLA IV: SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI EPATICA

Segni parenchimali

Coarse ecopattern/ attenuation sign

Irregolarità di superficie

C/RL > 0.65

- IV segmento < 30 mm

Segni extraparenchimali
( segni della ipertensione portale )

L’aspetto ecostrutturale parenchimale più tipico della cirrosi (e conseguenza della elevata componente fibrotica del parenchima epatico in tale condizione) è rappresentato dal coarse ecopattern (vedi paragrafo precedente).
L’irregolarità della superficie epatica è segno ecografico specifico per la diagnosi di cirrosi: tale segno ecografico è osservabile sia utilizzando sonde per la comune diagnostica ecografica addominale (3.5 MHz)
ma soprattutto con sonde ad elevata frequenza (7.5 MHz):
la superficie epatica che in condizioni normali è liscia presenta fini irregolarità (nelle forme micronodulari) o grossolane bozzellature (forme macronodulari) che rappresentano l’espressione ecografica dei noduli rigenerativi superficiali. La presenza di sia pur lievi quantità di liquido ascitico, rende tale segno ecografico particolarmente evidente. L’ipertrofia del lobo caudato è stato proposto quale segno ecografico specifico per cirrosi da Harbin nel 1980; in questo studio un rapporto tra diametro trasverso del lobo caudato e diametro trasverso del lobo destro del fegato (c. d. C/RL) > 0.65 risultava dotato di elevata sensibilità e specificità per la diagnosi di cirrosi; studi successivi hanno evidenziato la scarsa sensibilità di tale segno ecografico.
Anche il rapporto tra spessore del lobo epatico destro e sinistro (c. d. RL/LL) è dotato di buona sensibilità e soprattutto specificità per la diagnosi di cirrosi (RL/LL > 1.40 elevato valore predittivo negativo).
Uno studio recente ha documentato che nella cirrosi del fegato si realizza una riduzione volumetrica del IV segmento; in particolare un diametro trasverso del IV segmento < 30 mm sarebbe segno notevolmente specifico per la diagnosi di cirrosi. Il diametro trasverso del IV segmento viene misurato in una scansione obliqua sottocostale ascendente assumendo come repere mediale il segmento ombelicale del ramo sinistro della vena porta nel punto in cui emerge il ramo segmentario portale per il segmento IV e come limite laterale la parete sinistra della colecisti.

TABELLA V: VALORE DIAGNOSTICO DEI SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI

AUTORE	ANNO	SEGNO	SENS	SPEC	D A	PPV	NPV
Bolondi	1982	V. porta > 13 cm Non variaz. Calibro V splenica e/o mes. Sup.	50% 80%	100% 100%
Seitz *	1983	Splenomegalia Ip. Lobo caudato	82% 65%	78% 94%	73%
Richard *	1985	Epatomegalia Sup.nodulare Attenuation sign	80.5% 58% 58%	78.5% 86% 78.5%	80.5%	90.6%	61%
Vilgrain	1990	Circoli coll.	83%	100%	84%	80%	88.5%
Goyal	1990	RL/LL	74%	100%	93%	93.2%	91.5%
Ladenheim	1992	Sup. nodulare	12.5%	88%	76%
Giorgio	1986	C/RL	43%	100%	79%
Di Lelio	1989	Sup Nodulare	88%	94%	89%
Cioni	1993	Splenomegalia	62%	93%
Hess	1989	Indici lobo caudato	95%	95%
Ferral	1992	Sup Nodulare	87.5%	81.5%	84%	80%	88.5%
Simonowsky	1999	Sup Nodulare	91.8%	84.3%	88%	93.2%	91.5%
Gaiani	1997	Sup. nodulare V. portale<12cm/s	79%	80%	80%
Cardi	1997	Coarse pattern Sup. nodulare Ipert. Portale	69%	89%	78%	90%	68%
La Fortune	1998	IV segm.< 30 mm	74.2%	100%		100%	74.4%
Aubè	1999	Splenomegalia V. portale			84%	79%	86%

* accuratezza diagnostica per tutti i segni ecografici
da Aubè et al . : J Hepatol 199; 30: 472-478 modificata

La Tabella V riporta il valore diagnostico dei segni ecografici di cirrosi in termini di sensibilità, specificità, accuratezza diagnostica, valore predittivo positivo e negativo. Nella maggior parte degli studi la sensibilità dei tests utilizzati è risultata variabile, mentre la specificità è sempre stata abbastanza elevata (76%-93%) dimostrandosi gli US tecnica dotata di buon valore predittivo positivo per la diagnosi di cirrosi. Tuttavia molti degli studi sono gravati da biases metodologici: casistiche con gruppi di controllo costituiti da soggetti sani; analisi di tipo retrospettivo; il test oggetto dello studio non è stato valutato in cieco né è stata valutata la sua riproducibilità ; sono stati inseriti molti pazienti con malattia scompensata (17%-37%) nei quali la “ probabilità a priori” per la diagnosi di cirrosi è già alta. Due recenti studi ben condotti sul piano metodologico hanno valutato l’accuratezza diagnostica di un insieme di dati ecografici per la diagnosi di cirrosi. Gaiani et al in uno studio prospettico effettuato in epatopatie croniche compensate, ed avente quale gold standard la biopsia epatica, hanno utilizzato uno score ecografico ottenuto da 7 variabili ecografiche (superficie epatica, ipertrofia del lobo caudato, caratteristiche ecostrutturali, epatomegalia, diametro della vena porta, velocità media portale, splenomegalia) ed hanno identificato quali variabili indipendenti per la diagnosi di cirrosi la irregolarità della superficie epatica e la velocità portale < 12 cm/ sec.
Utilizzando queste due variabili hanno identificato correttamente la malattia nell’82.2% dei casi. Aubè et al hanno recentemente valutato, in uno studio prospettico, l’accuratezza di 11 variabili ecografiche per la diagnosi di cirrosi utilizzando una analisi multivariata, dapprima globalmente su tutte le variabili, e successivamente mediante analisi stepwise.

Dr. I. de Sio