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LINFONODI SUPERFICIALI E PROFONDI
Scheda Didattica per Medici di Medicina Generale
INTRODUZIONE
I linfonodi rappresentano una stazione fondamentale del sistema immunitario e la loro valutazione è importante nella pratica clinica quotidiana. Le linfoadenopatie persistenti oltre due settimane richiedono un'attenta valutazione per distinguere tra cause benigne (infettive, autoimmuni) e maligne (linfomi, metastasi).
anamnesi del paziente in varie situazioni cliniche :
- Massa palpabile più o meno dolente
- Follow-up oncologico (mammella, melanoma, tiroide, polmone)
- Patologie linfoproliferative note
- Riscontro occasionale durante imaging
L'esame fisico rimane fondamentale e deve valutare:
Criteri di sospetto alla palpazione:
- Dimensioni progressive nel tempo (criterio di maggior valore)
- Consistenza aumentata (duro-elastica o duro-linea)
- Forma globosa anziché allungata
- Linfadenopatia multipla e multidistrettuale
- Presenza di splenomegalia concomitante
possibili sintomi associati:
- Calo ponderale
- Febbricola persistente
- Sudorazioni notturne
- Effetti compressivi su vasi o visceri
Sede anatomica:
- Linfonodi sovraclaveari : raramente benigni,
- Linfonodi cervicali: valutare correlazione con patologie ORL o tiroidee
- Linfonodi ascellari: importante nel carcinoma mammario
- Linfonodi inguinali: spesso reattivi, più raramente patologici
Ruolo dell'Ecografia
L'ecografia rappresenta il completamento indispensabile dell'esame fisico:
- Fornisce parametri dimensionali precisi per il monitoraggio nel tempo
- Permette la valutazione del morfologia, struttura, vascolarizzazione
- Guida la scelta del target bioptico più appropriato
- Non invasiva e ripetibile
TECNICA ECOGRAFICA
Linfonodi Superficiali
Sonde utilizzate:
- Lineari ad alta frequenza (6-18 MHz)
Vantaggi:
- Permette lo studio dettagliato di morfologia, struttura e vascolarizzazione
Linfonodi Profondi (Addominali)
Sonde utilizzate:
- Convex o micro-convex a bassa frequenza
Limiti:
- Definizione inferiore rispetto ai superficiali
- Esplorazione limitata da meteorismo intestinale
- Linfonodi peripancreatici e paraortici: generalmente identificabili
- Linfonodi pelvici e perigastrici: più difficili da visualizzare
Quando preferire TAC/RM/PET:
- Per linfonodi profondi: TAC, RM e PET-TAC hanno sensibilità e specificità superiori
- PET-TAC: rapida diffusione per monitoraggio, specie in pazienti giovani
- Necessaria per mappatura completa e stadiazione
Ottimizzazione Tecnica
Settaggio corretto dell'apparecchio:
- Piani di scansione longitudinali e trasversali
- Per Color/Power Doppler: regolazione per rilevare bassi flussi
- Gain adeguato
- PRF appropriato
CRITERI ECOGRAFICI DI VALUTAZIONE
Parametri Morfologici in B-Mode
1. Forma e Dimensioni
Linfonodo normale:
- Forma allungata/ovale/fusiforme
- Indice di Solbiati (rapporto asse lungo/asse corto) ≥ 2
Segni di sospetto:
- Forma rotonda/tondeggiante (indice <2)
- Incremento dimensionale progressivo nel tempo
2. Struttura Interna
Anatomia ecografica normale:
- Corticale periferica : ipoecogena
- Ilo centrale : iperecogeno (midollare + vasi + grasso)
Alterazioni patologiche dell'ilo:
- Compressione
- Dislocazione eccentrica
- Assottigliamento
- Scomparsa completa (tipica del linfonodo metastatico)
Varianti benigne:
- Metaplasia adiposa : aumento del grasso ilare con assottigliamento corticale (comune a livello inguinale, considerata benigna)
- Linfonodi molto piccoli (2-3 mm): possono non mostrare l'ilo per limiti di risoluzione, ma mantengono forma ovale
4. Segni di Allarme Strutturali
Alterazioni suggestive di malignità:
- Disomogenità strutturale
- "Nodulo nel nodulo"
- Aree necrotico-colliquative
- Margini irregolari/ondulati
- Microcalcificazioni : tipiche di metastasi da carcinoma papillare della tiroide
- Macrocalcificazioni diffuse : tipiche di linfonodi tubercolari
Valutazione Vascolare con Doppler
Pattern Vascolari
Linfonodo normale/benigno:
- Vascolarizzazione ilare ricca e ordinata
- Vasi che si diramano dall'ilo verso la periferia (pattern centrifugo)
- Nel 94% dei casi: prevalenza di vasi ilari e perilari
- Assenza di segnale vascolare capsulare
Linfonodo metastatico:
- Vascolarizzazione periferica/capsulare
- Vasi penetrano dalla capsula verso il centro (pattern centripeto)
- Pattern misto (periferico + ilare) nell'84% dei casi
- Presenza di multipli poli vascolari
- Vascolarizzazione disordinata o assente nelle aree necrotiche
Linfonodo linfomatoso:
- Quadro intermedio e meno specifico
- Frequente (80% dei casi): vasi ilari ipertrofici da ilo compresso/dislocato
- Pattern che può sovrapporsi ai linfonodi infiammatori
- Disposizione "arboriforme" visibile in 3D
Linfonodo tubercolare:
- Assenza completa di segnale vascolare (necrosi e fibrosi interna)
- Può mimare il linfonodo metastatico per destrutturazione
- Necrosi di tipo caseoso (mobile alla pressione della sonda)
Indici Spettrali
Indice di Resistenza (RI):
- RI < 0.70 : benigno (ancora più basso nelle forme infiammatorie per iperemia)
- RI > 0.75 : sospetto per malignità
- RI > 0.80 : fortemente sfavorevole
- RI < 0.80 : nei linfomi
TECNICHE DIAGNOSTICHE AVANZATE
CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound)
Principio:
- Mezzo di contrasto
- Rimane confinato nello spazio intravascolare
- Studio dinamico della perfusione tissutale
Pattern Caratteristici
Linfonodo benigno/reattivo:
- Enhancement intenso, omogeneo e rapido
- Perfusione persistente a 4-10 minuti
- Assenza di washout patologico
Linfonodo metastatico:
- Enhancement eterogeneo
- Ipercaptazione precoce in alcune aree
- Washout rapido in fase tardiva (aree che diventano nere)
- Difetti di perfusione (aree necrotiche)
- Pattern "cielo stellato" in fase tardiva (10 minuti) con contrasti specifici
Linfonodo linfomatoso:
- Iperenhancement arterioso
- Pattern "tempesta di neve" descritto in letteratura
- Enhancement più intenso rispetto ai metastatici
Performance Diagnostica
Efficacia documentata:
- Carcinoma mammario : sensibilità 76% → 92%; specificità 80% → 90%
- Follow-up melanoma : sensibilità 87%, specificità 96%
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: IDENTIKIT DEI LINFONODI
Linfonodo Normale
Morfologia: Forma allungata (indice di Solbiati ≥2)
Struttura: Netta differenziazione cortico-ilare
Vascolarizzazione: Ilo vascolare presente, pattern centrifugo
RI: <0.70
CEUS: Perfusione omogenea e stabile, senza washout
Elastografia: Soffice/elastico
Linfonodo Reattivo/Infiammatorio
Morfologia: Volume aumentato, più globoso ma struttura conservata
Struttura: Differenziazione cortico-ilare ancora presente
Vascolarizzazione: Ricca e ordinata, dall'ilo alla periferia
RI: Basso, spesso ulteriormente ridotto per iperemia (<0.70)
CEUS: Enhancement intenso e omogeneo, privo di washout patologico
Elastografia: Morbido
Cause comuni:
- Infezioni acute (es. mononucleosi)
- Patologie autoimmuni croniche
- Reazioni da farmaci
Linfonodo Metastatico
Morfologia: Forma tondeggiante/rotonda (indice <2)
Struttura:
- Disomogeneità marcata
- Perdita dell'ilo
- Margini irregolari
- Possibili aree necrotiche (anecogene)
- Microcalcificazioni (carcinoma papillare tiroide)
Vascolarizzazione:
- Pattern periferico/misto (84% dei casi)
- Multipli poli vascolari
- Vascolarizzazione disordinata
- Ingressi capsulari con decorso centripeto
RI: Elevato (>0.75, peggio se >0.80)
CEUS:
- Enhancement eterogeneo
- Washout rapido in fase tardiva
- Difetti di perfusione (aree necrotiche)
- Pattern "cielo stellato" (fase tardiva)
Elastografia: Duro/rigido
Ecostruttura: Può mimare il tumore di origine
Tumori primitivi più comuni:
- Melanoma
- Carcinoma mammario
- Carcinoma tiroideo (papillare con microcalcificazioni)
- Tumori polmonari
- Carcinoma ovarico
- Carcinoma del colon
Linfonodo Linfomatoso
Morfologia: Aumento dimensionale, forma globosa
Struttura:
- Spesso ipoecogeno diffusamente
- Possibile aspetto "cistic-like" (pseudo-cistico)
- Aspetto micronodulare interno alle alte frequenze (18 MHz)
- Possibile residua differenziazione cortico-ilare
Vascolarizzazione:
- Pattern intermedio, poco specifico
- Vasi ilari ipertrofici e dislocati (80%)
- Disposizione "arboriforme" in 3D
- Può sovrapporsi a pattern infiammatorio
RI: <0.80 (tipicamente più basso dei metastatici)
CEUS:
- Iperenhancement arterioso tipico
- Pattern "tempesta di neve"
- Meno washout rispetto ai metastatici
Elastografia: Variabile
Nota diagnostica differenziale:
- Linfoma non-Hodgkin può essere confuso con sarcoidosi
- Necessaria conferma istologica
Linfonodo Tubercolare
Morfologia: Notevole ingrandimento (fino a 4 cm)
Struttura:
- Destrutturazione marcata
- Necrosi caseosa (mobile alla pressione)
- Macrocalcificazioni diffuse
- Aree iponecrotiche
- Possibile diffusione nei tessuti molli
Vascolarizzazione: Assente o molto scarsa (necrosi e fibrosi)
RI/PI: Indici differenti da maligni (accuratezza 77%)
CEUS: Difetti di perfusione marcati per necrosi
Pattern CEUS: Aspetto "a legno tarlato" nella linfoadenite tubercolare
Nota: Può mimare linfonodo metastatico. Fondamentale correlazione clinica
STRATEGIA BIOPTICA
Indicazioni Generali
Quando è necessaria la biopsia:
- Presenza di ≥3 criteri ecografici sospetti
- Progressione dimensionale documentata
- Contesto clinico ad alto rischio (oncologico, immunodepressione)
- Linfonodi sovraclaveari
- Mancata risoluzione dopo terapia appropriata per causa sospetta benigna
Scelta della Tecnica Bioptica
Linfoadenopatie Superficiali
Gold standard: Biopsia chirurgica escissionale
- Garantisce quantità e qualità ottimale di materiale
- Permette completamento dell'iter diagnostico (istologia, immunoistochimica, molecolare)
Ago-biopsia ecoguidata accettabile in contesti specifici:
1. Conferma di recidiva : verificare malattia attiva in residuo post-terapia
2. Sospetta trasformazione : linfoma indolente → forma aggressiva
3. Pazienti anziani/fragili : per ottenere indirizzo diagnostico quando terapia intensiva non è opzione
Linfoadenopatie Profonde (Addominali)
Metodica di elezione: Ago-biopsia ecoguidata
Vantaggi:
- Significativamente meno invasiva della chirurgia
- Evita complicanze, degenze e lunghi tempi d'attesa
Preparazione del paziente:
- Sospensione antiaggreganti/anticoagulanti
- INR nel range terapeutico
- Conta piastrinica ≥50.000/µL
Ruolo dello studio con mezzo di contrasto:
- Fondamentale per masse voluminose
- Seleziona il punto migliore per il prelievo
- Evita aree necrotiche
MONITORAGGIO E FOLLOW-UP
Follow-up Oncologico
L'ecografia è metodica preferita per:
- Linfoma non-Hodgkin a basso grado (survey Fondazione Italiana Linfomi)
- Follow-up melanoma (sensibilità 87%, specificità 96%)
- Carcinoma mammario (linfonodi ascellari)
- Carcinoma tiroideo (linfonodi laterocervicali)
TAC rimane standard per:
- Forme aggressive nei primi anni post-trattamento
- Necessità di mappatura completa
- Linfonodi profondi
Criteri di Monitoraggio
Parametri da documentare nel tempo:
- Dimensioni (asse lungo e corto, spessore corticale)
- Morfologia (indice di Solbiati)
- Struttura interna (ilo, necrosi)
- Pattern vascolare (Doppler)
- Se disponibile: elastografia e CEUS per valutazione risposta terapeutica
Frequenza controlli:
- Da definire in base a contesto clinico e patologia sottostante
- In follow-up oncologico: secondo protocolli specifici della neoplasia primitiva
Invio a consulto (Ematologo/Oncologo/Chirurgo)
Criteri di allarme :
- Linfonodo sovraclaveare (alto rischio malignità)
- Linfadenopatia multipla e multidistrettuale con sintomi sistemici
- Rapida progressione dimensionale
- Masse voluminose con effetti compressivi
- Segni di invasione locale
- Paziente oncologico con nuova linfadenopatia sospetta
Invio per Approfondimento
Indicazioni:
- Linfadenopatia persistente >2 settimane senza causa evidente
- Presenza di ≥3 criteri ecografici sospetti
-
Gestione Ambulatoriale
Quando è appropriato il monitoraggio in sede:
- Linfonodo con caratteristiche ecografiche rassicuranti in contesto clinico benigno (infezione acuta, trauma)
- Linfadenopatia reattiva documentata con risoluzione in atto
- Follow-up a lungo termine di linfonodi stabili benign
Raccomandazioni:
- Rivalutazione clinica a 2-4 settimane
- Se persistenza/progressione: ecografia e invio consulto
CASI PARTICOLARI
Età Anziana
Considerazioni:
- Vascolarizzazione linfonodale tende fisiologicamente a diminuire
- Metaplasia adiposa più frequente (non patologica)
Sede Inguinale
Caratteristiche:
- Linfonodi spesso palpabili anche in soggetti normali
- Metaplasia adiposa molto frequente (benigna)
- Elevata frequenza di reattività aspecifica
- Maggior cautela nell'indicazione a biopsia
Sovrapposizioni Diagnostiche
Linfoma vs Sarcoidosi:
- Entrambi possono mostrare pattern simili
- Sarcoidosi: possibile multipli linfonodi ipoecogeni, pattern ilare conservato
- Necessaria correlazione clinica (tosse, dispnea, interessamento polmonare)
- Spesso richiesta biopsia per diagnosi definitiva
Tubercolosi vs Metastasi:
- Entrambi mostrano destrutturazione e necrosi
- TBC: macrocalcificazioni diffuse, necrosi caseosa mobile
- PCR per Mycobacterium e correlazione clinica (febbre, sudorazioni, tosse)
Linfonodi Addominali
Sedi valutabili ecograficamente:
- Periceliaci
- Periaortocavali
- Iliaci
Criteri di sospetto:
- Dimensioni aumentate
- Forma tondeggiante
- Vascolarizzazione interna aumentata
- Tendenza a inglobare/comprimere vasi adiacenti
Limiti:
- Meteorismo limita esplorazione
- Linfonodi pelvici e perigastrici difficili da visualizzare
- Spesso necessaria integrazione con TAC/RM
1. Approccio Clinico
✓ L'esame obiettivo resta fondamentale : palpazione per valutare dimensioni, forma, consistenza e monitoraggio nel tempo
✓ La progressione dimensionale è il criterio clinico di maggior valore per sospettare malignità
✓ Attenzione alle sedi ad alto rischio : linfonodi sovraclaveari hanno alto rischio per malignità
✓ Valutare sempre il contesto : sintomi sistemici, storia oncologica, immunodepressione
2. Ruolo dell'Ecografia
✓ L'ecografia è complemento essenziale dell'esame fisico, non lo sostituisce
✓ Nessun criterio singolo è diagnostico al 100% : necessaria valutazione multiparametrica
✓ Integrazione B-mode + Doppler è l'esame di routine : già questo fornisce elevata accuratezza
✓ Tecniche avanzate (CEUS, elastografia) migliorano significativamente la performance nei casi dubbi
3. Criteri Diagnostici Pratici
✓ Forma rotonda + RI >0.80 + vascolarizzazione periferica = forte sospetto malignità
✓ Perdita dell'ilo + necrosi + vascolarizzazione disordinata = altamente sospetto per metastasi
✓ Linfonodo voluminoso ipoecogeno con RI <0.80 = sospetto linfoma
✓ Assenza totale di vascolarizzazione + macrocalcificazioni = considerare tubercolosi
✓ Presenza di ≥3 criteri sospetti = indicazione forte a biopsia
4. Strategia Bioptica
✓ Linfonodi superficiali sospetti : biopsia chirurgica escissionale è gold standard
✓ Linfonodi profondi : ago-biopsia ecoguidata è metodica di elezione (accuratezza 87%, resa clinica 95%)
✓ Il dialogo con specialista è cruciale per ottimizzare la resa diagnostica
✓ Imaging avanzato (CEUS) guida il target bioptico evitando aree necrotiche
5. Follow-up e Monitoraggio
✓ Ecografia è metodica preferita per follow-up melanoma, linfoma a basso grado, carcinoma mammario
✓ Documentare sempre dimensioni baseline per confronto futuro
✓ Linfadenopatia persistente > 4 settimane senza causa evidente richiede approfondimento
✓ Progressione nonostante terapia appropriata = invio a consulto specialistico oncologo, ematologo
6. Quando Inviare
✓ : linfonodo sovraclaveare, rapida progressione, masse sintomatiche, paziente oncologico
✓ : persistenza >4 settimane, ≥3 criteri sospetti, necessità tecniche avanzate
✓ Monitoraggio in sede : caratteristiche rassicuranti in contesto clinico benigno, ma rivalutazione a 4 settimane
7. per errori da Evitare
✗ Non basare la diagnosi sulle sole dimensioni : linfonodi grandi possono essere benigni e viceversa
✗ Non sottovalutare linfonodi sovraclaveari : raramente benigni
✗ Non attendere risoluzione spontanea di linfadenopatia persistente >4 settimane senza causa chiara
✗ Non considerare singoli parametri isolati : l'approccio deve essere multiparametrico
✗ Non dimenticare la tubercolosi nella diagnosi differenziale, specie in contesti epidemiologici appropriati
CONCLUSIONI
La valutazione dei linfonodi superficiali e profondi richiede un approccio sistematico che integri clinica e imaging. L'ecografia multiparametrica rappresenta lo strumento diagnostico di prima linea, con performance eccellenti quando eseguita correttamente e interpretata nel giusto contesto clinico.
Il ruolo del MMG è centrale:
- Identificazione precoce dei casi sospetti
- Appropriato invio specialistico
- Gestione del follow-up nei casi a basso rischio
- Coordinamento del percorso diagnostico-terapeutico
La collaborazione interdisciplinare tra MMG, radiologo, ematologo e chirurgo è fondamentale per ottimizzare la gestione del paziente, minimizzare esami non necessari e garantire diagnosi tempestive nelle patologie tempo-dipendenti.
SUPERFICIAL AND DEEP LYMPH NODES
Educational Sheet for General Practitioners
INTRODUCTION
Lymph nodes represent a fundamental station of the immune system and their evaluation is important in daily clinical practice. Lymphadenopathies persisting beyond two weeks require careful evaluation to distinguish between benign (infectious, autoimmune) and malignant (lymphomas, metastases) causes.
Patient history in various clinical situations:
- Palpable mass, more or less painful
- Oncological follow-up (breast, melanoma, thyroid, lung)
- Known lymphoproliferative diseases
- Incidental finding during imaging
Physical examination remains fundamental and must evaluate:
Criteria of suspicion on palpation:
- Progressive size over time (criterion of greatest value)
- Increased consistency (hard-elastic or hard-linear)
- Globular shape rather than elongated
- Multiple and multidistrict lymphadenopathy
- Presence of concomitant splenomegaly
possible associated symptoms:
- Weight loss
- Persistent low-grade fever
- Night sweats
- Compressive effects on vessels or organs
Anatomical location:
- Supraclavicular lymph nodes: rarely benign,
- Cervical lymph nodes: evaluate correlation with ENT or thyroid pathologies
- Axillary lymph nodes: important in breast carcinoma
- Inguinal lymph nodes: often reactive, more rarely pathological
Role of Ultrasound
Ultrasound represents the indispensable completion of physical examination:
- Provides precise dimensional parameters for monitoring over time
- Allows evaluation of morphology, structure, vascularization
- Guides the choice of the most appropriate biopsy target
- Non-invasive and repeatable
ULTRASOUND TECHNIQUE
Superficial Lymph Nodes
Probes used:
- High-frequency linear probes (6-18 MHz)
Advantages:
- Allows detailed study of morphology, structure and vascularization
Deep Lymph Nodes (Abdominal)
Probes used:
- Convex or micro-convex low-frequency probes
Limitations:
- Lower definition compared to superficial ones
- Limited exploration due to intestinal meteorism
- Peripancreatic and para-aortic lymph nodes: generally identifiable
- Pelvic and perigastric lymph nodes: more difficult to visualize
When to prefer CT/MRI/PET:
- For deep lymph nodes: CT, MRI and PET-CT have superior sensitivity and specificity
- PET-CT: rapid diffusion for monitoring, especially in young patients
- Necessary for complete mapping and staging
Technical Optimization
Correct device settings:
- Longitudinal and transverse scanning planes
- For Color/Power Doppler: adjustment to detect low flows
- Adequate gain
- Appropriate PRF
ULTRASOUND EVALUATION CRITERIA
Morphological Parameters in B-Mode
1. Shape and Dimensions
Normal lymph node:
- Elongated/oval/fusiform shape
- Solbiati Index (long axis/short axis ratio) ≥ 2
Signs of suspicion:
- Round/rounded shape (index <2)
- Progressive dimensional increase over time
2. Internal Structure
Normal ultrasound anatomy:
- Peripheral cortex : hypoechoic
- Central hilum : hyperechoic (medullary + vessels + fat)
Pathological alterations of the hilum:
- Compression
- Eccentric dislocation
- Thinning
- Complete disappearance (typical of metastatic lymph node)
Benign variants:
- Adipose metaplasia : increase in hilar fat with cortical thinning (common at the inguinal level, considered benign)
- Very small lymph nodes (2-3 mm): may not show the hilum due to resolution limits, but maintain oval shape
4. Structural Warning Signs
Alterations suggestive of malignancy:
- Structural inhomogeneity
- "Nodule within nodule"
- Necrotic-colliquative areas
- Irregular/undulating margins
- Microcalcifications : typical of metastases from papillary thyroid carcinoma
- Diffuse macrocalcifications : typical of tuberculous lymph nodes
Vascular Evaluation with Doppler
Vascular Patterns
Normal/benign lymph node:
- Hilar vascularization, rich and orderly
- Vessels branching from the hilum to the periphery (centrifugal pattern)
- In 94% of cases: prevalence of hilar and perihilar vessels
- Absence of capsular vascular signal
Metastatic lymph node:
- Peripheral/capsular vascularization
- Vessels penetrate from the capsule toward the center (centripetal pattern)
- Mixed pattern (peripheral + hilar) in 84% of cases
- Presence of multiple vascular poles
- Disorganized vascularization or absent in necrotic areas
Lymphomatous lymph node:
- Intermediate and less specific picture
- Frequent (80% of cases): hypertrophic hilar vessels from compressed/displaced hilum
- Pattern that may overlap with inflammatory lymph nodes
- "Arboriform" arrangement visible in 3D
Tuberculous lymph node:
- Complete absence of vascular signal (necrosis and internal fibrosis)
- May mimic metastatic lymph node due to destructuring
- Caseous necrosis (mobile under probe pressure)
Spectral Indices
Resistive Index (RI):
- RI < 0.70 : benign (even lower in inflammatory forms due to hyperemia)
- RI > 0.75 : suspicious for malignancy
- RI > 0.80 : highly unfavorable
- RI < 0.80 : in lymphomas
ADVANCED DIAGNOSTIC TECHNIQUES
CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound)
Principle:
- Contrast agent
- Remains confined in the intravascular space
- Dynamic study of tissue perfusion
Characteristic Patterns
Benign/reactive lymph node:
- Intense, homogeneous and rapid enhancement
- Persistent perfusion at 4-10 minutes
- Absence of pathological washout
Metastatic lymph node:
- Heterogeneous enhancement
- Early hyperuptake in some areas
- Rapid washout in late phase (areas becoming black)
- Perfusion defects (necrotic areas)
- "Starry sky" pattern in late phase (10 minutes) with specific contrasts
Lymphomatous lymph node:
- Arterial hyperenhancement
- "Snowstorm" pattern described in literature
- More intense enhancement compared to metastatic ones
Diagnostic Performance
Documented effectiveness:
- Breast carcinoma : sensitivity 76% → 92%; specificity 80% → 90%
- Melanoma follow-up : sensitivity 87%, specificity 96%
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: LYMPH NODE PROFILES
Normal Lymph Node
Morphology: Elongated shape (Solbiati index ≥2)
Structure: Clear cortico-hilar differentiation
Vascularization: Hilar vascular present, centrifugal pattern
RI: <0.70
CEUS: Homogeneous and stable perfusion, without washout
Elastography: Soft/elastic
Reactive/Inflammatory Lymph Node
Morphology: Increased volume, more globular but preserved structure
Structure: Cortico-hilar differentiation still present
Vascularization: Rich and orderly, from hilum to periphery
RI: Low, often further reduced due to hyperemia (<0.70)
CEUS: Intense and homogeneous enhancement, without pathological washout
Elastography: Soft
Common causes:
- Acute infections (e.g., mononucleosis)
- Chronic autoimmune diseases
- Drug reactions
Metastatic Lymph Node
Morphology: Rounded/round shape (index <2)
Structure:
- Marked inhomogeneity
- Loss of hilum
- Necrotic areas
- Irregular margins
- Possible microcalcifications (thyroid)
Vascularization:
- Peripheral/capsular pattern
- Centripetal (from capsule to center)
- Multiple vascular poles
- Disorganized in necrotic zones
RI: >0.75, often >0.80
CEUS: Heterogeneous enhancement, rapid washout, perfusion defects
Elastography: Hard/rigid
Common primary tumors:
- Breast carcinoma
- Melanoma
- Papillary thyroid carcinoma
- Lung carcinoma
- Head-neck squamous carcinoma
Lymphomatous Lymph Node
Morphology: Variable volume, shape tending toward roundness
Structure:
- Loss of cortico-hilar differentiation
- Homogeneous hypoechoic appearance
- Hilum compressed or displaced
Vascularization:
- Intermediate/less specific pattern
- Hypertrophic hilar vessels (80%)
- Arboriform arrangement
- Can overlap with inflammatory
RI: Usually <0.80
CEUS: Arterial hyperenhancement, "snowstorm" pattern
Elastography: Firm but less rigid than metastatic
Types:
- Hodgkin's lymphoma
- Non-Hodgkin lymphoma (high and low grade)
Tuberculous Lymph Node
Morphology: Tends toward roundness
Structure:
- Marked destructuring
- Caseous necrosis (mobile)
- Diffuse macrocalcifications
Vascularization:
- Complete absence of vascular signal
- Internal necrosis and fibrosis
RI: Not evaluable (no flow)
CEUS: Absence of enhancement, perfusion defects
Elastography: Variable (soft in necrotic areas, hard in calcified areas)
Clinical context:
- Fever
- Night sweats
- Chronic cough
- Possible lung involvement
BIOPSY: WHEN AND HOW
Choice of Biopsy Technique
Superficial Lymphadenopathies
Gold standard: Excisional surgical biopsy
- Guarantees optimal quantity and quality of material
- Allows completion of diagnostic workup (histology, immunohistochemistry, molecular)
Echo-guided core needle biopsy acceptable in specific contexts:
1. Recurrence confirmation : verify active disease in post-therapy residual
2. Suspected transformation : indolent lymphoma → aggressive form
3. Elderly/frail patients : to obtain diagnostic direction when intensive therapy is not an option
Deep Lymphadenopathies (Abdominal)
Method of choice: Echo-guided core needle biopsy
Advantages:
- Significantly less invasive than surgery
- Avoids complications, hospital stays and long waiting times
Patient preparation:
- Suspension of antiplatelet/anticoagulant agents
- INR in therapeutic range
- Platelet count ≥50,000/µL
Role of contrast study:
- Fundamental for bulky masses
- Selects the best point for sampling
- Avoids necrotic areas
MONITORING AND FOLLOW-UP
Oncological Follow-up
Ultrasound is the preferred method for:
- Low-grade non-Hodgkin lymphoma (Italian Lymphoma Foundation survey)
- Melanoma follow-up (sensitivity 87%, specificity 96%)
- Breast carcinoma (axillary lymph nodes)
- Thyroid carcinoma (laterocervical lymph nodes)
CT remains standard for:
- Aggressive forms in the first years post-treatment
- Need for complete mapping
- Deep lymph nodes
Monitoring Criteria
Parameters to document over time:
- Dimensions (long and short axis, cortical thickness)
- Morphology (Solbiati index)
- Internal structure (hilum, necrosis)
- Vascular pattern (Doppler)
- If available: elastography and CEUS for therapeutic response evaluation
Follow-up frequency:
- To be defined based on clinical context and underlying pathology
- In oncological follow-up: according to specific protocols of the primary neoplasm
Referral to consultation (Hematologist/Oncologist/Surgeon)
Alarm criteria:
- Supraclavicular lymph node (high risk of malignancy)
- Multiple and multidistrict lymphadenopathy with systemic symptoms
- Rapid dimensional progression
- Bulky masses with compressive effects
- Signs of local invasion
- Oncological patient with new suspicious lymphadenopathy
Referral for Further Investigation
Indications:
- Persistent lymphadenopathy >2 weeks without obvious cause
- Presence of ≥3 suspicious ultrasound criteria
-
Outpatient Management
When monitoring in-house is appropriate:
- Lymph node with reassuring ultrasound characteristics in benign clinical context (acute infection, trauma)
- Documented reactive lymphadenopathy with ongoing resolution
- Long-term follow-up of stable benign lymph nodes
Recommendations:
- Clinical re-evaluation at 2-4 weeks
- If persistence/progression: ultrasound and referral consultation
SPECIAL CASES
Elderly Age
Considerations:
- Lymph node vascularization tends to physiologically decrease
- Adipose metaplasia more frequent (not pathological)
Inguinal Location
Characteristics:
- Lymph nodes often palpable even in normal subjects
- Adipose metaplasia very frequent (benign)
- High frequency of non-specific reactivity
- Greater caution in biopsy indication
Diagnostic Overlaps
Lymphoma vs Sarcoidosis:
- Both may show similar patterns
- Sarcoidosis: possible multiple hypoechoic lymph nodes, preserved hilar pattern
- Clinical correlation necessary (cough, dyspnea, lung involvement)
- Biopsy often required for definitive diagnosis
Tuberculosis vs Metastasis:
- Both show destructuring and necrosis
- TB: diffuse macrocalcifications, mobile caseous necrosis
- PCR for Mycobacterium and clinical correlation (fever, sweats, cough)
Abdominal Lymph Nodes
Sites evaluable ultrasonographically:
- Periceliac
- Para-aortocaval
- Iliac
Criteria of suspicion:
- Increased dimensions
- Rounded shape
- Increased internal vascularization
- Tendency to engulf/compress adjacent vessels
Limitations:
- Meteorism limits exploration
- Pelvic and perigastric lymph nodes difficult to visualize
- Often requires integration with CT/MRI
1. Clinical Approach
✓ Physical examination remains fundamental : palpation to evaluate size, shape, consistency and monitoring over time
✓ Dimensional progression is the clinical criterion of greatest value to suspect malignancy
✓ Attention to high-risk sites : supraclavicular lymph nodes have high risk for malignancy
✓ Always evaluate the context : systemic symptoms, oncological history, immunosuppression
2. Role of Ultrasound
✓ Ultrasound is an essential complement to physical examination, does not replace it
✓ No single criterion is 100% diagnostic : multiparametric evaluation necessary
✓ B-mode + Doppler integration is the routine examination : this alone provides high accuracy
✓ Advanced techniques (CEUS, elastography) significantly improve performance in doubtful cases
3. Practical Diagnostic Criteria
✓ Round shape + RI >0.80 + peripheral vascularization = strong suspicion of malignancy
✓ Loss of hilum + necrosis + disorganized vascularization = highly suspicious for metastasis
✓ Bulky hypoechoic lymph node with RI <0.80 = suspected lymphoma
✓ Total absence of vascularization + macrocalcifications = consider tuberculosis
✓ Presence of ≥3 suspicious criteria = strong indication for biopsy
4. Biopsy Strategy
✓ Suspicious superficial lymph nodes : excisional surgical biopsy is gold standard
✓ Deep lymph nodes : echo-guided core needle biopsy is method of choice (accuracy 87%, clinical yield 95%)
✓ Dialogue with specialist is crucial to optimize diagnostic yield
✓ Advanced imaging (CEUS) guides biopsy target avoiding necrotic areas
5. Follow-up and Monitoring
✓ Ultrasound is the preferred method for melanoma follow-up, low-grade lymphoma, breast carcinoma
✓ Always document baseline dimensions for future comparison
✓ Persistent lymphadenopathy > 4 weeks without obvious cause requires investigation
✓ Progression despite appropriate therapy = referral to specialist oncologist, hematologist consultation
6. When to Refer
✓ Urgent: supraclavicular lymph node, rapid progression, symptomatic masses, oncological patient
✓ For investigation: persistence >4 weeks, ≥3 suspicious criteria, need for advanced techniques
✓ In-house monitoring : reassuring characteristics in benign clinical context, but re-evaluation at 4 weeks
7. Mistakes to Avoid
✗ Do not base diagnosis on size alone : large lymph nodes can be benign and vice versa
✗ Do not underestimate supraclavicular lymph nodes : rarely benign
✗ Do not wait for spontaneous resolution of persistent lymphadenopathy >4 weeks without clear cause
✗ Do not consider isolated single parameters : the approach must be multiparametric
✗ Do not forget tuberculosis in differential diagnosis, especially in appropriate epidemiological contexts
CONCLUSIONS
The evaluation of superficial and deep lymph nodes requires a systematic approach that integrates clinical and imaging findings. Multiparametric ultrasound represents the first-line diagnostic tool, with excellent performance when performed correctly and interpreted in the right clinical context.
The role of the GP is central:
- Early identification of suspicious cases
- Appropriate specialist referral
- Follow-up management in low-risk cases
- Coordination of the diagnostic-therapeutic pathway
Interdisciplinary collaboration between GP, radiologist, hematologist and surgeon is fundamental to optimize patient management, minimize unnecessary tests and ensure timely diagnoses in time-dependent diseases.