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LESIONI DELLA MAMMELLA
Scheda Didattica per Medici di Medicina Generale
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INTRODUZIONE
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L'ecografia mammaria rappresenta oggi uno strumento diagnostico fondamentale
nella valutazione delle patologie mammarie. Questa scheda fornisce al Medico
di Medicina Generale gli elementi essenziali per la corretta gestione delle
pazienti con problematiche senologiche, dalla stratificazione iniziale alla
comprensione dei referti ecografici.
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PARTE 1: APPROCCIO CLINICO E INDICAZIONI ALL'ESAME
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STRATIFICAZIONE DELLE PAZIENTI
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La gestione delle pazienti con problematiche mammarie richiede una
stratificazione basata su età, sintomatologia e fattori di rischio.
DONNE ASINTOMATICHE SENZA FATTORI DI RISCHIO:
• Sotto i 35-40 anni:
- Raccomandata la sola visita clinica
- Ecografia indicata solo in caso di sospetto clinico
- Non è giustificata l'ecografia di routine
• Sopra i 40 anni:
- Mammografia come test preventivo (periodicità 12-18 mesi)
- Ecografia utile soprattutto in seno denso/complesso
• Sopra i 50 anni:
- Mammografia consigliata ogni 2 anni
- Adesione allo screening fino a 69 anni
- Controllo autonomo fino a 75 anni
DONNE ASINTOMATICHE CON FATTORI DI RISCHIO:
• Familiarità o mutazioni BRCA:
- Anticipare ecografia dai 25 anni con esame clinico
- Eventuale mammografia anche prima dei 40 anni
- Risonanza magnetica con bobina dedicata se disponibile
DONNE SINTOMATICHE:
• Sotto i 35 anni senza fattori di rischio:
- L'ecografia è l'esame indicato come prima scelta
• Sotto i 35 anni con forte familiarità:
- Mammografia più ecografia nei seni densi
- Eventualmente risonanza magnetica per multicentricità
• Sopra i 35 anni:
- Mammografia come esame di riferimento
- Ecografia a completamento specialistico
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SINTOMATOLOGIA CHE RICHIEDE APPROFONDIMENTO
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• Mastodinia (dolore al seno)
• Addensamento a placca palpabile
• Nodulo palpabile
• Secrezione mammaria
• Alterazioni cutanee (aspetto "a buccia d'arancia")
• Alterazioni del capezzolo
• Trauma
NOTA CLINICA IMPORTANTE:
In una donna asintomatica con mastodinia e seno denso (35-40 anni),
l'ecografia è l'esame di prima istanza a completamento della visita;
spesso dirimente e conclusiva per quadri benigni.
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PERFORMANCE DIAGNOSTICA
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• Mammografia da sola: sensibilità 80-83%, specificità 91%
• Mammografia + ecografia: sensibilità 91-95%, specificità 98%
L'integrazione delle due metodiche aumenta significativamente
l'accuratezza diagnostica, specialmente nelle mammelle dense.
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PARTE 2: ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE
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STRATIGRAFIA DEL TESSUTO MAMMARIO
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L'ecografia permette di visualizzare la seguente stratigrafia:
1. STRATO CUTANEO
- Linea superficiale iperecogena
2. TESSUTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO
- Strato ipoecogeno sottostante la cute
3. TESSUTO FIBROGHIANDOLARE (parenchima)
- Strato iperecogeno
- Attraversato dai legamenti di Cooper (strie ecogene)
- L'infiltrazione dei legamenti di Cooper è segno di malignità
4. GRASSO RETROMAMMARIO
- Strato ipoecogeno che separa ghiandola e muscolo
5. MUSCOLO PETTORALE
- Struttura ipoecogena profonda
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PATTERN MAMMARI ECOGRAFICI
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MAMMELLA DENSA (fibroghiandolare):
- Prevalenza della componente ghiandolare iperecogena
- Mammograficamente opaca, di difficile interpretazione
- L'ecografia risulta indispensabile
MAMMELLA A PREVALENZA GHIANDOLARE:
- Aree ghiandolari iperecogene alternate a piccole zone ipoecogene
MAMMELLA A PATTERN MISTO:
- Equilibrio tra componente ghiandolare (iperecogena) e adiposa (ipoecogena)
MAMMELLA ADIPOSA (involutiva):
- Prevalenza del tessuto adiposo ipoecogeno
- Strutture ghiandolari iperecogene residue
- Mammograficamente molto trasparente e facilmente studiabile
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PARTE 3: SEMEIOTICA ECOGRAFICA DELLE LESIONI
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CRITERI DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI
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La caratterizzazione di una formazione nodulare si basa su:
1. FORMA E ORIENTAMENTO
- Lesioni benigne: ovalari con orientamento orizzontale
("wider-than-tall"), parallelo alla cute
- Lesioni maligne: irregolari con orientamento verticale
("taller-than-wide")
2. MARGINI
- Benigni: netti e regolari
- Maligni: irregolari, angolati, spiculati, microlobulati
3. ECOSTRUTTURA
- Omogenea o disomogenea
- Ipoecogena, iperecogena, isoecogena, anecogena (cistica)
- Marcata ipoecogenicità: sospetta
4. TRASMISSIONE ACUSTICA POSTERIORE
- Rinforzo acustico: tipico delle cisti e alcuni tumori a basso grado
- Assorbimento acustico (cono d'ombra): segno sospetto di malignità
5. COMPRESSIBILITÀ
- Lesioni benigne e tessuto adiposo: comprimibili
- Forme infiltranti: tendono a "dislocare" i tessuti circostanti
6. VASCOLARIZZAZIONE (Color Doppler)
- Assenza di segnali o segnali periferici: rassicurante
- Vascolarizzazione interna, disordinata, con alti indici di
resistenza: indicatore di malignità
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MARCATORI ECOGRAFICI DI BENIGNITÀ
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• Morfologia ellittica con asse maggiore orizzontale
• Margini netti, regolari, talora lievemente loculati
• Capsula sottile, uniforme, completa
• Tessuto omogeneamente iperecogeno o ipoecogeno omogeneo
• Rinforzo acustico posteriore
• Assenza di assorbimento
• Scarsa vascolarizzazione (uno/due poli vascolari, o assente)
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MARCATORI ECOGRAFICI DI MALIGNITÀ
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• Margini spiculati o angolati (infiltrazione dei tessuti)
• Microlobulazioni (piccole ondulazioni del contorno)
• Orientamento verticale ("taller-than-wide")
• Marcata ipoecogenicità (alta densità cellulare)
• Assorbimento acustico posteriore (cono d'ombra)
• Estensione duttale e pattern ramificato
• Calcificazioni (microcalcificazioni come puntini iperecogeni)
• Vascolarizzazione interna con pattern caotico
• Infiltrazione/stiramento dei legamenti di Cooper
• Alone iperecogeno irregolare perilesionale
NOTA: La presenza di più segni sospetti aumenta la probabilità di
malignità. Tuttavia, alcuni carcinomi a basso grado (tubulare, mucinoso)
o duttali in situ possono presentare rinforzo posteriore.
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PARTE 4: QUADRI ECOGRAFICI DELLE PRINCIPALI LESIONI
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LESIONI BENIGNE
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CISTI SEMPLICE:
• Formazione anecogena (nera), rotonda od ovalare
• Margini netti
• Netto rinforzo di parete posteriore
• Ombre laterali
• Assenza di segnali vascolari
• All'elastografia: tipicamente tristratificata (rosso-verde-blu)
• Se sintomatica o voluminosa: può essere aspirata
CISTI COMPLESSA:
• Può presentare setti interni
• Contenuto corpuscolato (aspetto ipoecogeno)
• Livelli fluido-fluido
• Vegetazioni parietali
• ATTENZIONE: vascolarizzazione in vegetazione = sospetto
FIBROADENOMA:
• Lesione solida benigna più comune
• Nodulo ovalare, margini netti
• Iso- o ipoecogeno
• Orientamento orizzontale
• Possibile rinforzo acustico posteriore
• Vascolarizzazione scarsa o periferica
• Capsula sottile "disegnata"
• Margini lievemente lobulati
LIPOMA:
• Nodulo comprimibile
• Iperecogeno o isoecogeno rispetto al tessuto adiposo
• Ben circoscritto
AMARTOMA (fibroadenolipoma):
• Lesione disomogenea
• Contiene tessuto ghiandolare, fibroso e adiposo
• Aspetto "a salsiccia" o "fetta di salame"
LINFONODO INTRAMAMMARIO:
• Formazione ovalare ipoecogena
• Centro iperecogeno (ilo adiposo)
• Vascolarizzazione ilare
CISTI SEBACEA:
• Sottocutanea
• Talora con peduncolo verso la cute
• Dura alla palpazione
• Blu all'elastografia
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LESIONI INTERMEDIE
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TUMORE FILLODE:
• Lesione intermedia tra benigno e maligno
• Grande massa lobulata, ben circoscritta
• Possibili aree cistiche fessuriformi interne
• Crescita rapida e vascolarizzazione intensa/irregolare:
segni di potenziale malignità
PAPILLOMA:
• Formazione endoduttale
• Spot vascolare al Color Doppler a bassi flussi
• Distinguibile dal fibroadenoma con pressione modulare
(si rivela all'interno di un dotto)
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LESIONI MALIGNE
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CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE:
• Forma tondeggiante con asse maggiore verticale
• Margini irregolari, spiculati
• Marcata ipoecogenicità
• Assorbimento acustico posteriore
• Vascolarizzazione interna caotica
• Pattern "a racchetta" con estensione duttale
• Infiltrazione dei legamenti di Cooper
CARCINOMA LOBULARE INVASIVO:
• Si vede spesso meglio con l'ecografia che con la mammografia
• Propensione alla diffusione orizzontale
• Coinvolgimento della base dei legamenti di Cooper
• "Golden Gate Sign": pilastri che si estendono orizzontalmente
CARCINOMA CISTICO:
• Gettone interno vascolarizzato
• Sedimentazioni irregolari
• Richiede aspirazione per conferma
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PARTE 5: CLASSIFICAZIONE BI-RADS
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Il sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) standardizza
la refertazione e guida la gestione clinica.
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CATEGORIE BI-RADS
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BI-RADS 1 - NEGATIVO:
• Nessuna anomalia
• Controllo periodico di routine
BI-RADS 2 - BENIGNO:
• Reperti benigni certi (cisti semplice, fibroadenoma tipico)
• Noduli solidi omogenei ipoecogeni allungati con contorni regolari
• Noduli omogeneamente iperecogeni
• Linfonodi ovali con ilo iperecogeno
• Controllo periodico di routine
BI-RADS 3 - PROBABILMENTE BENIGNO:
• Lesioni con altissima probabilità di benignità (>98%)
• Esempio: fibroadenoma con caratteristiche tipiche
• Follow-up ecografico a breve termine (6 mesi) per verificare stabilità
• L'elastografia può aiutare a declassare o confermare
BI-RADS 4 - SOSPETTO PER MALIGNITÀ:
• Presenza di uno o più caratteri di sospetto
• Suddiviso in 4A (basso sospetto), 4B (intermedio), 4C (moderato)
• BIOPSIA MANDATORIA (agoaspirato o core biopsy)
BI-RADS 5 - ALTAMENTE SOSPETTO PER MALIGNITÀ:
• Probabilità di malignità >95%
• Lesioni con caratteristiche classiche di carcinoma
• Percorso rapido: mammografia urgentissima e biopsia
• BIOPSIA MANDATORIA
BI-RADS 6:
• Malignità già confermata istologicamente
• Utilizzato per stadiazione o monitoraggio terapia neoadiuvante
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BREAST LESIONS
Educational Guide for General Practitioners
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INTRODUCTION
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Breast ultrasound represents today a fundamental diagnostic tool in the
evaluation of breast pathologies. This guide provides General Practitioners
with essential elements for the correct management of patients with breast
issues, from initial stratification to understanding ultrasound reports.
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PART 1: CLINICAL APPROACH AND EXAMINATION INDICATIONS
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PATIENT STRATIFICATION
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The management of patients with breast problems requires stratification
based on age, symptoms, and risk factors.
ASYMPTOMATIC WOMEN WITHOUT RISK FACTORS:
• Under 35-40 years:
- Clinical examination alone is recommended
- Ultrasound indicated only in case of clinical suspicion
- Routine ultrasound is not justified
• Over 40 years:
- Mammography as preventive test (12-18 month intervals)
- Ultrasound especially useful in dense/complex breasts
• Over 50 years:
- Mammography recommended every 2 years
- Screening adherence until age 69
- Autonomous monitoring until age 75
ASYMPTOMATIC WOMEN WITH RISK FACTORS:
• Family history or BRCA mutations:
- Start ultrasound from age 25 with clinical examination
- Possible mammography even before age 40
- Dedicated coil MRI if available
SYMPTOMATIC WOMEN:
• Under 35 years without risk factors:
- Ultrasound is the first-choice examination
• Under 35 years with strong family history:
- Mammography plus ultrasound in dense breasts
- Possibly MRI for multicentricity
• Over 35 years:
- Mammography as reference examination
- Ultrasound for specialist completion
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SYMPTOMS REQUIRING INVESTIGATION
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• Mastodynia (breast pain)
• Palpable plaque-like thickening
• Palpable nodule
• Breast discharge
• Skin changes ("orange peel" appearance)
• Nipple changes
• Trauma
IMPORTANT CLINICAL NOTE:
In an asymptomatic woman with mastodynia and dense breast (35-40 years),
ultrasound is the first-line examination to complete the visit;
often decisive and conclusive for benign conditions.
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DIAGNOSTIC PERFORMANCE
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• Mammography alone: sensitivity 80-83%, specificity 91%
• Mammography + ultrasound: sensitivity 91-95%, specificity 98%
The integration of both methods significantly increases
diagnostic accuracy, especially in dense breasts.
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PART 2: NORMAL ULTRASOUND ANATOMY
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BREAST TISSUE STRATIGRAPHY
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Ultrasound allows visualization of the following layers:
1. SKIN LAYER
- Superficial hyperechoic line
2. SUBCUTANEOUS ADIPOSE TISSUE
- Hypoechoic layer beneath the skin
3. FIBROGLANDULAR TISSUE (parenchyma)
- Hyperechoic layer
- Traversed by Cooper's ligaments (echogenic striae)
- Infiltration of Cooper's ligaments is a sign of malignancy
4. RETROMAMMARY FAT
- Hypoechoic layer separating gland and muscle
5. PECTORAL MUSCLE
- Deep hypoechoic structure
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ULTRASOUND BREAST PATTERNS
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DENSE BREAST (fibroglandular):
- Predominance of hyperechoic glandular component
- Mammographically opaque, difficult to interpret
- Ultrasound is essential
PREDOMINANTLY GLANDULAR BREAST:
- Hyperechoic glandular areas alternating with small hypoechoic zones
MIXED PATTERN BREAST:
- Balance between glandular (hyperechoic) and adipose (hypoechoic) components
ADIPOSE BREAST (involutional):
- Predominance of hypoechoic adipose tissue
- Residual hyperechoic glandular structures
- Mammographically very transparent and easily studied
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PART 3: ULTRASOUND SEMIOTICS OF LESIONS
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LESION EVALUATION CRITERIA
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The characterization of a nodular formation is based on:
1. SHAPE AND ORIENTATION
- Benign lesions: oval with horizontal orientation
("wider-than-tall"), parallel to the skin
- Malignant lesions: irregular with vertical orientation
("taller-than-wide")
2. MARGINS
- Benign: sharp and regular
- Malignant: irregular, angulated, spiculated, microlobulated
3. ECHOSTRUCTURE
- Homogeneous or heterogeneous
- Hypoechoic, hyperechoic, isoechoic, anechoic (cystic)
- Marked hypoechogenicity: suspicious
4. POSTERIOR ACOUSTIC TRANSMISSION
- Acoustic enhancement: typical of cysts and some low-grade tumors
- Acoustic absorption (shadow cone): suspicious sign of malignancy
5. COMPRESSIBILITY
- Benign lesions and adipose tissue: compressible
- Infiltrating forms: tend to "displace" surrounding tissues
6. VASCULARIZATION (Color Doppler)
- Absence of signals or peripheral signals: reassuring
- Internal, disorganized vascularization with high resistance
indices: indicator of malignancy
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ULTRASOUND MARKERS OF BENIGNITY
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• Elliptical morphology with horizontal major axis
• Sharp, regular margins, sometimes slightly lobulated
• Thin, uniform, complete capsule
• Homogeneously hyperechoic or homogeneous hypoechoic tissue
• Posterior acoustic enhancement
• Absence of absorption
• Scarce vascularization (one/two vascular poles, or absent)
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ULTRASOUND MARKERS OF MALIGNANCY
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• Spiculated or angulated margins (tissue infiltration)
• Microlobulations (small contour undulations)
• Vertical orientation ("taller-than-wide")
• Marked hypoechogenicity (high cell density)
• Posterior acoustic absorption (shadow cone)
• Ductal extension and branching pattern
• Calcifications (microcalcifications as hyperechoic dots)
• Internal vascularization with chaotic pattern
• Infiltration/stretching of Cooper's ligaments
• Irregular perilesional hyperechoic halo
NOTE: The presence of multiple suspicious signs increases the probability
of malignancy. However, some low-grade carcinomas (tubular, mucinous)
or ductal in situ may present posterior enhancement.
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PART 4: ULTRASOUND PATTERNS OF MAIN LESIONS
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BENIGN LESIONS
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SIMPLE CYST:
• Anechoic (black), round or oval formation
• Sharp margins
• Clear posterior wall enhancement
• Lateral shadows
• Absence of vascular signals
• On elastography: typically three-layered (red-green-blue)
• If symptomatic or large: can be aspirated
COMPLEX CYST:
• May present internal septa
• Corpuscular content (hypoechoic appearance)
• Fluid-fluid levels
• Parietal vegetations
• CAUTION: vascularization in vegetation = suspicious
FIBROADENOMA:
• Most common benign solid lesion
• Oval nodule, sharp margins
• Iso- or hypoechoic
• Horizontal orientation
• Possible posterior acoustic enhancement
• Scarce or peripheral vascularization
• Thin "drawn" capsule
• Slightly lobulated margins
LIPOMA:
• Compressible nodule
• Hyperechoic or isoechoic compared to adipose tissue
• Well circumscribed
HAMARTOMA (fibroadenolipoma):
• Heterogeneous lesion
• Contains glandular, fibrous, and adipose tissue
• "Sausage" or "salami slice" appearance
INTRAMAMMARY LYMPH NODE:
• Oval hypoechoic formation
• Hyperechoic center (adipose hilum)
• Hilar vascularization
SEBACEOUS CYST:
• Subcutaneous
• Sometimes with pedicle toward the skin
• Hard on palpation
• Blue on elastography
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INTERMEDIATE LESIONS
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PHYLLODES TUMOR:
• Intermediate lesion between benign and malignant
• Large lobulated mass, well circumscribed
• Possible internal slit-like cystic areas
• Rapid growth and intense/irregular vascularization:
signs of potential malignancy
PAPILLOMA:
• Intraductal formation
• Vascular spot on Color Doppler at low flows
• Distinguishable from fibroadenoma with modular pressure
(reveals itself inside a duct)
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MALIGNANT LESIONS
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INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA:
• Rounded shape with vertical major axis
• Irregular, spiculated margins
• Marked hypoechogenicity
• Posterior acoustic absorption
• Chaotic internal vascularization
• "Racket" pattern with ductal extension
• Infiltration of Cooper's ligaments
INVASIVE LOBULAR CARCINOMA:
• Often seen better with ultrasound than mammography
• Propensity for horizontal spread
• Involvement of Cooper's ligament base
• "Golden Gate Sign": pillars extending horizontally
CYSTIC CARCINOMA:
• Vascularized internal projection
• Irregular sedimentation
• Requires aspiration for confirmation
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PART 5: BI-RADS CLASSIFICATION
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The BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) standardizes
reporting and guides clinical management.
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BI-RADS CATEGORIES
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BI-RADS 1 - NEGATIVE:
• No abnormality
• Routine periodic monitoring
BI-RADS 2 - BENIGN:
• Certain benign findings (simple cyst, typical fibroadenoma)
• Homogeneous hypoechoic solid nodules elongated with regular contours
• Homogeneously hyperechoic nodules
• Oval lymph nodes with hyperechoic hilum
• Routine periodic monitoring
BI-RADS 3 - PROBABLY BENIGN:
• Lesions with very high probability of benignity (>98%)
• Example: fibroadenoma with typical characteristics
• Short-term ultrasound follow-up (6 months) to verify stability
• Elastography can help downgrade or confirm
BI-RADS 4 - SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY:
• Presence of one or more suspicious characteristics
• Subdivided into 4A (low suspicion), 4B (intermediate), 4C (moderate)
• BIOPSY MANDATORY (fine needle aspiration or core biopsy)
BI-RADS 5 - HIGHLY SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY:
• Probability of malignancy >95%
• Lesions with classic carcinoma characteristics
• Fast track: urgent mammography and biopsy
• BIOPSY MANDATORY
BI-RADS 6:
• Malignancy already histologically confirmed
• Used for staging or neoadjuvant therapy monitoring